令和５年度土曜公開授業

参加希望日 *

以下が現在参加可能な日程となります。

ご希望の日にちを選んでください。

お名前（漢字） *

姓名の間のスペースは不要です。例：松山太郎

お名前（ふりがな） *

姓名の間のスペースは不要です。例：まつやまたろう

市町村名 *

ご在住の市町村名のみを入力して下さい。 例：東松山市

所属

例：東松山市立「松山」中学校の場合は「松山」と入力して下さい。「〇立」「中学校」は記載不要です。

通称ではなく正式名をご記入ください。例）鴻巣市立鴻巣西中学校の場合、「西」ではなく「鴻巣西」とご記入ください。

一般の方は入力不要です。

学年

中学生は学年を選択してください。

在校生の保護者の方もご入力ください。

一般の方は入力不要です。

生年月日（西暦） *

半角数字8桁で入力してください。例：2002年7月14日の場合「20020714」

メールアドレス *

このメールアドレスは、登録通知メールを送るために使用します。

中学生本人がメールアドレスを持っていない場合は、保護者のアドレス等でも構いません。

保護者の電話番号（緊急連絡先） *

ハイフンありの半角数字で入力してください。例：「0493-22-0075」

一般の方はご自身のご連絡先を入力して下さい。

所属部活動（任意）

現在所属している部活動をご記入ください。

参加形態 *

一般の方は「本人のみ」を選択して下さい。

参加人数 *

1組の申込につき上限2名の参加にご協力をお願いします。

個人情報の提供について *

入力していただいた個人情報については適切に取り扱い、新型コロナウイルスの感染者が発生した際や部活動体験中の緊急連絡先として必要な連絡のためのみに利用します。個人情報の提供に同意していただける場合はチェックを入れてください。